Програмные Продукты
Учителям и Родителям
Конкурсы
Обратная Связь


Terra medica nova

загрузка...

КЛИНИЧЕСКАЯ НУТРИЦИОЛОГИЯ


Безглютеновая диета, как безальтернативный метод лечения целиакии: проблемы и решения



М. О. Ревнова, доктор медицинских наук
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

За последние годы в нашей стране в диагностике целиакии произошли заметные положительные сдвиги: не только педиатры, но и терапевты, а также специалисты разных направлений стали предполагать возможность наличия этого заболевания у пациента. Увеличение числа верифицированных случаев связан в первую очередь с углублением интереса и понимания данной проблемы врачами практического звена и, как следствие, с использованием современных методов диагностики. Диагностика заболевания достаточно сложна, особенно это касается скрытых форм, которые, согласно последним международным данным, встречаются в 6 раз чаще манифестных и своевременное выявление которых позволяет вовремя начать диетотерапию и избежать тяжелых, порой непоправимых последствий в будущем.

Однако, несмотря на явно возросший интерес к целиакии, некоторые врачи продолжают придерживаться мнения (неприемлемого для мировой гастроэнтерологической общественности), что: а) целиакия — надуманное заболевание, «модная» болезнь, б) целиакия — разновидность аллергии.

Действительно, на сегодняшний день мы достаточно знаем о целиакии, чтобы не ошибиться с постановкой диагноза и выбором тактики ведения больного, но хотелось бы напомнить практикующим врачам некоторые ключевые моменты.

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — это наследственное хроническое заболевание, возникающее вследствие поражения слизистой оболочки тонкой кишки глютеном (белком злаковых), вызывающим атрофию слизистой оболочки тонкой кишки; после его полного устранения из рациона эти повреждения исчезают.

Целиакия — одна из часто встречающихся генетических болезней со средней частотой 1 случай на 250 детей в Европе; в России в связи с отсутствием популяционных многоцентровых исследований частота неизвестна, но по предварительным подсчетам она близка к европейской.

Основными этапами диагностики целиакии являются [1]:

I. Клинико-лабораторный.
II. Биохимический (определение антиглиадиновых антител, антител к тканевой трансглутаминазе).
III. Инструментальный (ФГДС с последующей биопсией и гистологическим исследованием биоптата).
IV. Дополнительный (определение HLA II класса).

В ряде случаев, при невозможности проведения II и III этапов, допустима пробная строжайшая безглютеновая диета в течение не менее 6 мес, а при снижении весо-ростовых показателей как доминирующем симптоме — не менее 1 года. При положительном эффекте диеты ее отмена не показана.

Очень серьезная ошибка связана с назначением диеты на 2–3 нед — «посмотреть, будет ли лучше». Напомним, что лишь у немногих детей отмечаются разительные положительные результаты в первые недели, а то и дни, на фоне безглютеновой диеты; у подавляющего большинства больных эффект развивается очень медленно и начинается через 2 и более месяцев строгого соблюдения диеты.

Определены основные группы риска по целиакии — это дети, у которых упорно, в течение 3 и более месяцев, наблюдаются: хронические поносы (поносы, чередующиеся с запорами); отставание в физическом и/или половом развитии; частые ОРВИ (более 6 раз в год); стойкие головные боли; остеопороз; железодефицитная анемия; язвенный стоматит, герпетиформный дерматит, фурункулез; первичная аменорея. Кроме того, к группе риска относятся женщины с привычной невынашиваемостью беременности, а также близкие родственники больных целиакией.

Лицам из групп риска рекомендуется обследование с целью исключения целиакии.

При длительном течении нелеченной и/или недиагностированной целиакии на 78% повышается риск развития опухолей ЖКТ и другой локализации, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний, наиболее распространенными из которых являются аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1-го типа, заболевания соединительной ткани.

Единственным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений является строгая пожизненная безглютеновая диета.

Учитывая жизненную необходимость соблюдения диеты и наличие, к сожалению, недопонимания серьезности данного метода лечения некоторыми врачами (что может быть просто губительно для больного), мы хотели бы подробнее остановиться на принципах современного подхода к диетотерапии больных целиакией.

1. Как уже упоминалось ранее, глютен, токсичный для больных целиакией, содержат 4 злаковые культуры: пшеница, рожь, ячмень, овес, а также все продукты на их основе (хлебобулочные, макаронные изделия, детские каши, кондитерские изделия, блюда в панировке и т. п.).
2. Существует достаточно большой список продуктов, в состав которых входит «скрытый» глютен. В перечне составляющих таких продуктов нет указания на наличие глютена, однако он может присутствовать. Учитывая, что даже прием 100 мг глютена может вызвать рецидив заболевания [2, 3], больным целиакией следует воздержаться от употребления следующих продуктов: вареных колбас, сосисок, полуфабрикатов из измельченного мяса и рыбы (за исключением специально выработанных, гарантированно не содержащих глютен); мясных и рыбных, а также многих овощных и фруктовых консервов, в том числе некоторых томатных паст и кетчупов и соусов; многокомпонентных сухих приправ и пряностей; кукурузных хлопьев при использовании в их приготовлении ячменной патоки; карамели, соевых и шоколадных конфет с начинкой; кваса и некоторых алкогольных напитков (водка, пиво, виски). Многие известные производители детского питания, указывая состав смесей, каш, консервов или соков, пишут, содержит данный продукт глютен или нет.
3. Больные целиакией могут употреблять продукты на основе свежего мяса, птицы и рыбы, овощей и фруктов. Из злаков разрешены гречиха, рис, кукуруза, просо (пшено), бобовые. Не запрещены яйца и молоко в случае отсутствия аллергии на них или лактазной недостаточности, которые зачастую сопровождают целиакию.
4. Следует помнить, что целиакия не исчезает с возрастом и на фоне лечения. И хотя клинические симптомы при несоблюдении диеты могут становиться со временем (особенно это касается подростков) менее выраженными, морфологические повреждения слизистой оболочки тонкой кишки глютеном сохраняются.

Принимая во внимание белковый дефицит при целиакии, рекомендуется повышение квоты белка на 15% по отношению к возрастной норме при содержании жиров в соответствии с возрастными потребностями [4]. Коррекцию белковой части рациона предлагается проводить с помощью продуктов, изготовленных из кукурузной или рисовой муки, и за счет мяса, рыбы, кефира, творога, яиц и белкового энпита.

Как и другие виды высокобелковой диеты, безглютеновая диета в периоде манифестации заболевания должна строиться по следующим основным принципам.

1. Она должна быть физиологически полноценной, механически и химически щадящей, с калорийностью рациона, соответствующей возрасту и степени тяжести заболевания (таблица).

Таблица. Химический состав и энергетическая ценность безглютеновой диеты для детей с целиакией

2. Контроль содержания белка: 14–20% общей калорийности рациона. При необходимости — введение смесей для энтерального питания, содержащих полиили олигопептиды.
3. Контроль количественного и качественного состава жира: 30–35% общей калорийности; введение среднецепочечных триглицеридов, полиненасыщенных жирных кислот -3, включение растительных жиров — 30% общего количества жира в рационе.
4. Контроль количественного и качественного состава углеводов: ограничение рафинированных углеводов до 50–20 г/сут.
5. Обогащение рациона витаминами за счет поливитаминных препаратов, а также включение пребиотиков и пищевых волокон, не содержащих пшеницу и овес.
6. Правильная кулинарная обработка пищи, дробный режим питания.

В клинике Педиатрической академии детям с верифицированным диагнозом целиакии назначают безглютеновую диету, физиологически полноценную, с повышенным содержанием белка. В диете соблюдается принцип механического и химического щажения желудочно-кишечного тракта, исключаются продукты и блюда, увеличивающие бродильные процессы, а также ограничиваются вещества, стимулирующие секреторные процессы желудка, поджелудочной железы, неблагоприятно влияющие на функциональное состояние печени. Пшеничный и ржаной хлеб заменен на рисовый (промышленного изготовления), а также рисовые, кукурузные или гречневые лепешки, которые выпекаются на пищеблоке больницы.

Все блюда готовят на пару или в отварном виде. Температура пищи: горячих блюд 55–65 °С, холодных — не ниже 15 °С. Количество приемов пищи — 4–5 раз в день.

В пищеблоке клиники и в раздаточной комнате отделения обращается особое внимание на недопустимость попадания глютена (пшеничной, ржаной муки, крошек пшеничного, ржаного хлеба и пр.) в пищу больных. Используются отдельная посуда, разделочные доски, ножи, раздаточный инструмент, столовые приборы. Все повара, буфетчицы и медперсонал, ответственные за раздачу безглютеновой пищи, регулярно проходят инструктаж под нашим руководством.

Существуют определенные психологические моменты соблюдения диеты. Постоянный давящий на психику ребенка запрет более всего касается детей, больных целиакией, которые ограничены в главном, что требуется детскому организму, — в пище, и хлебе в том числе. Ребенок постоянно испытывает негативные эмоции, ежедневное «нельзя» приводит к тому, что нарушаются основы эмоционального и психического здоровья. Больные переживают ежечасную, ежеминутную проверку искушением, с которым справляется далеко не каждый.

Для того чтобы ребенок правильно относился к диете, родителям в большинстве случаев нужно перестроиться самим и принять диету как единственный путь к выздоровлению, в противном случае ребенка правильному поведению научить невозможно [5]. Затем нужно объяснить всем родственникам и знакомым, насколько важна диета для здоровья ребенка. Как ни парадоксально, но это необходимо доводить до сведения медицинского персонала, который неосторожным словом может заронить в душу ребенка сомнения в необходимости строгой диеты, что, к сожалению, часто происходит на практике.

Психологи, давно и много занимающиеся проблемами целиакии, учат, что опробованным методом является предоставление врачом ребенку подробной и понятной информации о том, насколько важна диета для его хорошего самочувствия и насколько недопустимо самостоятельно отходить от диеты, с подробным объяснением последствий попадания «яда» в организм. Ребенок, который понимает причины своего заболевания, будет самостоятельно соблюдать диету. Даже 3-летний малыш может объяснить непосвященным, что ему можно, а чего нельзя. Ожидая от ребенка ответственности за себя, мы ускоряем его психическую зрелость.

Ошибка родителей — считать ребенка в чем-то ущербным и стремиться исполнять любые его желания, связанные с диетой. В доме должна преобладать «нормальная» атмосфера без постоянных упоминаний о болезни ребенка, но со строгим контролем ситуации. Диета — лишь одна из жизненных трудностей, к которой все могут привыкнуть, но ограничения переносятся легче, если ребенок уверен, что родители заранее подумают об эквивалентной замене исключенных продуктов. Подросток же сам научится предвидеть ситуацию, в которой стоило бы взять с собой эквивалентные продукты, при условии, однако, что он уже решил проблему соблюдения диеты.

Наконец, мы хотели бы напомнить, что крайне важно продумывать эквивалентную замену исключенным продуктам. Такие продукты либо в своем естественном виде не содержат глютен, либо глютен исключен из них в процессе переработки. Безглютеновая продукция представляет собой заменители хлеба, макарон, печенья, вафель и прочих продуктов (наподобие диабетических), сделанных на основе риса, кукурузы и других разрешенных ингредиентов. На этикетках таких продуктов есть специальная символика — перечеркнутый колос либо надпись «gluten free» («не содержит глютен»).

Одной из фирм, представляющих безглютеновые продукты на мировом, в том числе российском, рынке, является итальянская компания «Доктор Шер», позволяющая больным целиакией чувствовать себя абсолютно здоровыми.

Активно работает общество больных целиакией, созданное в 1997 г., успешно решая множество социальных проблем этих людей (сайт общества: www.celiac. spb.ru).

Список литературы

  1. Ревнова М. О. Целиакия : уч.-метод. пос. / М. О. Ревнова. — СПб., 2005.
  2. Catassi C. Dose dependent effects of protracted ingestion of small amounts of gliadin in coeliac disease children: A clinical and jejunal morphometry study / C. Catassi, M. Rossini, I.-M. Ratsch [et al.] // Gut. — 1993. — Vol. 34. — P. 1515–1519.
  3. Ciclitira P. J. [et al.] Clinical testing in gliadin fractions in celiac patients / P. J. Cielitira, D. L. Evans, N. L. K. Fagg [et al.] //Clin. Sci. — 1984. — Vol. 66. — P. 357–364.
  4. Урсова Н. И. Клинико-лабораторная диагностика, динамика и диспансерное наблюдение больных с целиакией и лактазной недостаточностью : автореф. дис. … канд. мед. наук / Н. И. Урсова. — Рига, 1987.
  5. Ревнова М. О. Целиакия — болезнь или образ жизни / М. О. Ревнова, И. Э. Романовская. — СПб., 2003.

загрузка...


Источник: http://www.terramedica.spb.ru/4_2008/revnova.htm
Об обучении - еще:

Осциллограф - глаз радиолюбителя в схеме

"ростелеком" несет в липецкие школы "безопасный интернет

Как сделать бизнес успешным

Реферат: культура майя

Продвижения лучших российских товаров и услуг для детей «лучшее - детям»

Ручная вышивка крестом

Ответы:


Copyrights ©2010-2013 astersoft.net :: Sitemap

По Русски Latviski English